关于医疗纠纷患者举证责任的探讨

王某于2008年6月因“间发上腹痛20余年，再发2天”入住A医院肝胆科。入院诊断为：肝胆管结石；胆管炎。6月11日CT诊断报告：肝内外胆道扩张原因待查，建议进一步检查。6月17日行“右半肝切除+T管引流”术，住院19天，于2008年6月28日带T管出院。出院诊断：肝胆管结石；胆管炎。王某于7月24日因“右半肝切除术后1月，上腹痛2天”第二次入住A医院。入院诊断：1.右半肝切除术后；2.胆管炎。予抗炎治疗。T管造影：无异常。十二指肠镜：十二指肠降部乳头未见异常。拨出T管。住院36天后，于8月29日出院。而后，王某于10月4日因“右半肝切除术后3月，腹痛2天”第三次入住A医院。出院诊断同入院诊断：急性胆管炎，予解痉抗炎治疗，病情缓解，王某于10月7日出院。11月6日又因“突发上腹部疼痛伴恶心呕吐2天”王某第四次入住A医院，入院诊断：腹痛查因。1.缩窄型乳头炎；2.不完全性粘连性肠梗阻。予解痉抗炎治疗缓解。住院22天，于2008年11月28日出院，出院诊断为：不完全性粘连性肠梗阻。后王某又因腹痛第五次入住A医院，出院时诊断：不完全性粘连性肠梗阻。CT报告显示：左肝内胆管局限性扩张、总胆管扩张，原因待查。2009年10月，王某自行到北京就诊并得到对症有效治疗。

王某认为A医院两年多反复无针对性的误诊治疗使自己遭受了经济、健康与精神上的严重损害。同时，在A医院求诊期间，由于肝胆类疾病的特殊性，王某近两年都是靠喝稀饭解决饮食问题，在病痛的极度折磨中度过，个人经营的门店生意因此遭受很大亏损。为此，王某多次找A医院要求解决赔偿事宜均遭拒绝，在双方提请某市医学会进行医疗事故鉴定后，A医院以当事医生出差为由拖延近半年不进行鉴定。患方要求A医院赔偿医疗费、营养费、护理费、交通费、误工费、伙食补助费等损失共计261000.95元，同时赔偿患方精神损害抚慰金20000元。但本案最终由于患方无法提供充分的证据证明A医院存在误诊漏诊行为，并且拒绝医学会再次鉴定，而导致最终败诉。

【案例评析】

《侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据规定可以看出，在发生医疗纠纷时患方也依法负有举证责任，证明医院存在违反诊疗常规等情形，存在过错。但是本案中患方在对医学会做出的鉴定存有异议时，却拒绝再次鉴定，错过了通过鉴定厘清医院责任的机会。

王某所遭受的损害与A医院医务人员的诸多医疗行为是否存在直接的因果关系，可先从以下几方面来分析。

首先，A医院严重违反了医疗机构的转诊义务。从A医院对王某实施诊治的整个医疗过程来看，王某因腹痛在两年时间里共反复入住A医院治疗，而在每次不能对她的病情作出确诊的情况下，却基于经济角度考虑仍然对她实施大量的检查与用药，期间从未要求她转院治疗，严重违反了《医疗机构管理条例》第三十一条的规定，“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”因此，存在过失。

其次，A医院医务人员的医疗行为违反了诊断治疗常规，存在过错。A医院的医务人员在对王某第一次入院进行CT检查后，报告结果为“肝内外胆道扩张原因待查，建议进一步检查”。该院医务人员却忽视进行核磁共振等关键常规检查项目，在尚未明确王某病情的情况下实施手术，其行为明显违反了医疗诊断常规，其过失行为也是造成王某二次手术的原因之一。

第三，A医院的医务人员在治疗过程中存在漏诊与误诊。尽管A医院的医务人员在2008年11月对王某进行了核磁共振检查，医院却没有从检查情况中发现胆总管下端狭窄情况，而王某在北京进行就诊时，医生对此核磁共振影像进行阅片却即时明确了诊断，以此看出A医院明显存在漏诊。与此同时，A医院在漫长的反复诊断治疗中以不完全性肠梗塞与胆管炎等对王某用药治疗，实属误诊误治行为。

第四，王某出院时居然出现了入院时并不存在的胆源性胰腺炎病况，A医院的医务人员在王某的身体状况指标尚不正常的情况下却要求其出院，对此问题从病历资料记载来看，A医院还存在伪造病历的重大嫌疑。同时，从胰腺炎的病因及王某最后的“十二指肠乳头炎性狭窄”的诊断来看，患者胰腺炎的发生也正是与A医院的误诊与延误治疗这一过失行为存在直接因果关系。王某多次要求复印检验报告被A医院拒绝，A医院连MRI影像资料都不能正确判断，并且隐匿或拒绝提供重要病历资料，应推断其有过错。

但A医院辩称，其对王某的治疗行为没有违反医疗原则和医疗操作规程，没有责任和过错。A医院系同行业三级甲等医院，是医疗系统的最高等级医院，转院只是下级医院向上级医院转，A医院没有违反规定。从某市医学会的鉴定结论表明A医院对王某的医疗行为没有任何过错和过失，王某的损害后果与A医院的医疗行为没有因果关系。王某所称A医院隐匿或不能提供T管报告单和MRI报告单的信息不实。在王某的住院病历资料中有T管造影报告单并且在病历资料中也有相关记录。而MRI的片子是由王某自己从核磁共振室取走的，报告单也应该是由王某一并拿走了，所以病历资料里不会有。王某可能存在损害后果，但这种后果是由其自身疾病的转变造成，与A医院的医疗行为无关，A医院不应该承担任何赔偿责任。

对于所产生的争议，2011年，某市医学会根据法院委托，对王某医疗事故作出鉴定，分析认为：1.患者肝胆管结石诊断是正确的。术中探查胆总管下段如能通过8号导尿管则胆总管下段无狭窄，而该患者手术记录描述胆总管下基本通畅，能通过8号导尿管，故当时不存在胆总管下段狭窄，因此，不存在误诊、漏诊。2.术中发现右肝管开口有狭窄，右肝叶部分纤维化，同时肝外胆管下段通畅，能通过8号导尿管，因此无胆肠吻合术手术指针，当时所选择的右肝切除术不违反肝内胆管结石治疗原则。3.从多次住院X线片和临床资料来看，患者术后反复疼痛可能为反复发作胆管炎，胆管炎反复发作引起胆总管下段狭窄以及粘连性肠梗阻等因素所致，这为该类手术常见的并发症，并且在现有医疗条件下是难以完全避免的。4.从提供的检验资料来看，未见胰淀粉酶超过正常标准的检验结果。因此胆源性胰腺炎的诊断不能确定。患方提到的“验血报告”存在篡改问题，但法院提供的检验单未见篡改痕迹。

根据《医疗事故处理条例》第二条规定，“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”第三十三条规定，“有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。”基于以上条例，从鉴定结论可以看出，医方不存在违反医疗常规的过失，此医疗事件不属于医疗事故。

事后，王某对该鉴定结论存有异议，王某认为，某市医学会虚构王某本人向其提供了X线片，该X线片她已经丢弃在其在北京就诊的医院了。而王某提供的CT报告单、B超报告单，以及现场提供的术前CT、术后CT都没有被作为调查材料，也未在鉴定书上提及；鉴定书中的诊治概要与事实不符，鉴定结论不公正，违反了司法鉴定的原则。

关于王某的异议，某市医学会作出答复称，在法院的病历资料中有患者X线片、B超、CT、和MRI检查的报告单，现场提供的影像学资料片只作为鉴定时核实病历资料有关报告的依据；B超报告单已包含在病历资料中，制作鉴定书时无需在“鉴定书”第三点“患方提供资料”中重复描述。鉴定会上专家组仔细阅读了患方提供的所有影像片，这些影像学资料只能作为一般性参考，而主要的鉴定焦点是医方是否违反了医疗原则问题，强调手术治疗的原则性问题。如当事人不服本次鉴定结论，只能依法向省医学会申请再次鉴定。

王某对此答复仍有异议，但其在申请省医学会重新鉴定和申请司法过错鉴定后，又都自行申请撤回，并明确拒绝重新鉴定。至于王某2008年11月在A医院所作MRI片，在A医院住院病历资料中没有报告单，也无相关阅片记录，该院是否作出了报告单或报告单是否由王某随MRI片一同取走尚无法确定。

医疗活动是一种非常复杂的过程，造成患者人身损害的因果关系既有一因一果的简单情形，更多的是一因多果、多因一果，甚至多因多果的复杂情形。根据《民法通则》第九十八条规定，“公民享有生命健康权。”公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。A医院确未在王某第四次入住该院期间根据MRI片作出“胆总管扩张，下端狭窄”的诊断，但A医院对王某的诊疗行为是否属于漏诊，是否造成严重后果及A医院是否应该承担责任，应由相关专业机构予以权威认定，王某可就漏诊问题另行主张权利。而王某对某市医学会作出的不利鉴定结论有异议，但又拒绝重新鉴定，所以本案不能确定A医院应承担的赔偿责任。王某认为由于A医院误诊漏诊，对其造成严重后果，但王某提供的证据又不足以证明医院存在误诊漏诊行为，因此法院对王某的赔偿请求不予支持。

2015-12-22 10:37:52 浏览：

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